анализ болезней, лечение и реабилитация
0

Инфаркт правого желудочка

7 Фев 2011

Инфаркт правого желудочкаОстрый инфаркт миокарда, вторичный относительно сужения коронарных артерий, всегда поражает свободную стенку левого желудочка и часто межжелудочковую стенки. Поражение свободной стенки правого желудочка, вторичное относительно сужения артерий, клинически до последнего времени диагностировалось очень редко и изучалось мало. Инфаркт правого желудочка наблюдали у 14 % умерших от инфаркта миокарда.  Была анализирована частота инфаркта правого желудочка у больных с сопутствующим трансмуральным инфарктом левого желудочка и определено его степень и взаимосвязь с очагом инфаркта перегородки левого желудочка.

Рассматривались данные 236 пациентов с острым трансмуральным инфарктом стенки левого желудочка, которые были разделены на две группы: с трансмуральным некрозом миокарда (острый инфаркт миокарда) и трансмуральным фиброзом миокарда (излеченный инфаркт миокарда). При наличии состояния фиброза и некроза группа, к которой относили больных со смешанной патологией, определялась по степени обширности первого и второго; затем больных разделили на две группы в зависимости от местонахождения очага — на передней или задней стенке.

Из 216 больных у 116 был острый, а у 120 – излеченный инфаркт левого желудочка. Очаг находился на передней стенке у 97 пациентов и на задней – у 139. Из 97 больных с инфарктом передней стенки левого желудочка (острый – у 56 и излеченный – у 83), у 33 выявлен сопутствующий инфаркт правого желудочка.

Из 236 больных у 133 был трансмуральный инфаркт межжелудочковой перегородки, у 68 – инфаркт передней стенки левого желудочка и у 65 – инфаркт задней стенки левого желудочка. Все 33 испытуемых с инфарктом правого желудочка входили в группу из 65 больных с инфарктом задней стенки левого желудочка с сопутствующим трансмуральным инфарктом межжелудочковой перегородки. Из 74 больных с инфарктом задней стенки левого желудочка с сопутствующим трансмуральным инфарктом межжелудочковой перегородки ни у одного не было инфаркта правого желудочка. Среди больных с изолированным инфарктом передней стенки левого желудочка независимо от поражения межжелудочковой перегородки не было ни одного с сопутствующим инфарктом правого желудочка. Гипертрофия стенки правого желудочка наблюдалась только у 1 из 33 больных, тогда как дилатация правого желудочка – у 12. Тромбы в правом желудочке обнаружены у 3 больных; у 36 очаг инфаркта правого желудочка находился в задней стенке (тип I или II), у остальных 7 – в задней и переднелатеральной части свободной стенки правого желудочка (тип III и IV).

Сравнение 33 больных с инфарктом задней стенки левого желудочка и сопутствующим инфарктом стенки правого желудочка и 106 больных с инфарктом задней стенки левого желудочка без сопутствующего инфаркта стенки правого желудочка не выявило значительных различий между ними (возраст, пол, продолжительность жизни) после появления симптомов ишемии миокарда, или наличии гипертрофии правого желудочка, или тромбозе. Вместе с тем дилатация правого желудочка значительно чаще встречалась среди представителей первой группы.

Подробно анализировались основные коронарные артерии 87 из 139 больных с инфарктом задней стенки левого желудочка, у 28 из них был сопутствующий инфаркт правого желудочка. Никаких значительных различий у больных с инфарктом задней стенки левого желудочка не выявлено в проценте сужения площади поперечного сечения более чем на 75 % в каждой из основных коронарных артерий. Степень сужения правой коронарной артерии была одинаковой как у больных с инфарктом, так и без инфаркта правого желудочка. Процент больных, у которых правая коронарная артерия была сужена в площади поперечного   сечения   на   76 – 100%   “старыми” атеросклеротическими бляшками, значительно превышал процент больных, у которых в такой же степени была сужена левая передняя нисходящая коронарная артерия, независимо от того, была ли поражена стенка правого желудочка.

Среди больных с инфарктом миокарда со смертельным исходом, вторичным относительно сужения просвета коронарных артерий, инфаркт правого желудочка наблюдался только тогда, когда инфаркт левого желудочка поражал заднюю стенку. Из 139 больных с инфарктом задней стенки левого желудочка у 33 отмечался сопутствующий инфаркт правого желудочка. Даже у больных с инфарктом задней стенки левого желудочка трансмуральный инфаркт межжелудочковой перегородки был предпосылкой развития инфаркта правого желудочка. Из 139 больных с инфарктом задней стенки левого желудочка у 74 трансмурального инфаркта межжелудочковой перегородки и ни у одного больного сопутствующего инфаркта правого желудочка не обнаружено. Из 65 больных с трансмуральным инфарктом межжелудочковой перегородки у 33 отмечали сопутствующий инфаркт правого желудочка. Таким образом, инфаркт правого желудочка был осложнением исключительно после трансмурального инфаркта задней стенки левого желудочка.

Гипертрофия правого желудочка не была важным предрасполагающим фактором развития инфаркта правого желудочка; она чаще наблюдалась среди больных с сопутствующим инфарктом правого желудочка, а также при аутопсии только у 1 из 33 больных с инфарктом правого желудочка и у 12 из 203 больных с инфарктом левого желудочка, не связанного с инфарктом правого желудочка. Дилатация правого желудочка была единственной анатомической особенностью, отличающей больных с инфарктом правого желудочка. Среди 139 больных с инфарктом задней стенки левого желудочка дилатация полости правого желудочка наблюдалась у 21 из 33 больных и у 10 из 106 больных без сопутствующего инфаркта правого желудочка, а дилатация правого желудочка – только у 16  из 97 больных с инфарктом передней стенки левого желудочка, что намного ниже в процентном отношении по сравнению с больными с инфарктом правого желудочка.

Пристеночные тромбы правого желудочка чаще наблюдались у больных с сопутствующим инфарктом правого желудочка, чем у пациентов с изолированным инфарктом левого желудочка. Вместе с тем у 237 больных с инфарктом левого желудочка частота образования тромбов в правом желудочке была одинаковой независимо от наличия сопутствующего инфаркта правого желудочка.

Диагностировать при жизни инфаркт правого желудочка у больных с инфарктом левого желудочка, вторичным по отношению к значительному сужению просвета коронарных артерий, в лучшем случае, непросто. Если поражена только передняя стенка левого желудочка, вероятность сопутствующего инфаркта правого желудочка минимальна. Таким образом, инфаркт задней стенки левого желудочка является предпосылкой к возникновению инфаркта правого желудочка. Сопутствующий инфаркт правого желудочка наблюдается почти у 1/4 больных с инфарктом задней стенки левого желудочка. При трансмуральном поражении межжелудочковой перегородки частота сопутствующего инфаркта правого желудочка удваивается. Дилатация правого желудочка встречается в три раза чаще у больных с инфарктом правого желудочка. Гипертрофия правого желудочка у больных с инфарктом правого желудочка, вторичным относительно сужения коронарных артерий, наблюдается редко, и поэтому не может быть использована для диагностирования.

До появления новых неинвазивных методов исследования, в частности методов визуализации миокарда, определение инфаркта правого желудочка ограничивалось использованием метода катетеризации сердца. Выявление повышенного давления правого предсердия (или остаточно-диастолического объема правого желудочка) служило характерным гс-модинамическим профилем инфаркта правого желудочка. У 3 из 4 больных с инфарктом правого желудочка гемодинамические профили не указывали на сопутствующий инфаркт правого желудочка. Таким образом, гемодинамический профиль не является достаточно надежным показателем инфаркта правого желудочка, как считалось ранее, и инфаркт правого желудочка может иметь место при нормальном или почти нормальном внутрисердечном давлении. С другой стороны, при отсутствии порока сердца или заболевания перикарда гемодинамические  аномалии,   характерные для инфаркта правого желудочка, являются относительно специфическими.

Результаты клинических исследований указывают на существование специфического гемодинамического синдрома дисфункции правого желудочка, характеризующегося недостаточным его наполнением в результате нарушения способности сокращаться. У больных с этим синдромом дилатация правого желудочка является единственным компенсаторным механизмом, способствующим улучшению его способности к сокращению. Введение дополнительного количества жидкости больным с повышенным давлением наполнения правого желудочка и нормальным или почти нормальным давлением наполнения левого желудочка (т.е. с инфарктом правого желудочка) приводит к очевидному гемодинамическому улучшению. Таким образом, важно распознать признаки синдрома дисфункции правого желудочка или инфаркта правого желудочка. Инфаркт нижней стенки в сочетании с дилатацией правого желудочка в большинстве случаев указывает на наличие инфаркта правого желудочка.


Рубрика: Заболевания
Метки: ,

Post your comment