анализ болезней, лечение и реабилитация
0

Роль тромбов при остром трансмуральном инфаркте миокарда

28 Янв 2011

Роль тромбов при инфарктеМногочисленные исследования выявили тромбы в коронарных артериях больных с острым трансмуральным инфарктом миокарда. Были обнаружены тромбы у четырех больных с острым инфарктом миокарда со смертельным исходом. В течение десятилетий считалось, что образование тромбов ускоряет возникновение острого инфаркта миокарда. Для оценки роли тромбов при остром инфаркте миокарда  подробно исследовали коронарные артерии с тромбами у 54 лиц, умерших в результате острого трансмурального инфаркта миокарда. У 99 из 235 умерших вследствие острого инфаркта миокарда имелись гистологические отрезки из каждого 5-мм сегмента каждой из четырех основных коронарных артерий. Окрашенные гистологические срезы у 55 больных подвергались анализу. У 54 из 99 испытуемых выявлены тромбы в одной из четырех основных коронарных артерий. Максимальную степень сужения площади поперечного сечения затромбированной коронарной артерии определяли на отрезках ее по 2,5 см дистальнее и проксимальнее расположения тромба. Длину тромба определяли по числу затромбированных 5-мм сегментов коронарной артерии.

Тромб коронарной артерии определяли как скопление фибрина или тромбоцитов, или фибрина с тромбоцитами в оставшемся просвете при прикреплении фибрина или тромбоцитов на люминальной поверхности артерии. У 54 пациентов с острым инфарктом миокарда со смертельным исходом люминальной всегда была поверхность под атеросклеротической бляшкой. Тромб прикреплялся к поверхности интимы в дистальном участке, однако у некоторых испытуемых он не был прикреплен в наиболее проксимальном участке. Тромб считался окклюзивчым, если он полностью занимал оставшийся просвет артерии, т.е. просвет, не “занятый” атеросклеротической бляшкой. И, наоборот, тромб не считался окклюзивным, если он неполностью перекрывал оставшийся просвет.

У всех пациентов был острый инфаркт миокарда с поражением всей внутренней половины стенки левого желудочка и части или всей внешней его половины. У 20 больных обнаружили также один или несколько рубцов. Возраст 54 больных (41 мужчина и 13 женщин) колебался от 38 до 92 лет (средний возраст — 62 года).

Максимальное люминальное сужение, вызванное лишь атеросклеротическими бляшками в составе тромба, колебалось от 33 до 98 % (среднее сужение 81 %), а максимальное коронарное люминальное сужение – от 2 до 67 % (средний показатель 19%) у 47 больных с окклюзивными тромбами и от 2 до 24 %  у 7 пациентов с неокклюзивными тромбами. Максимальное люминальное сужение, обусловленное атеросклеротическими бляшками, в 2-см сегменте коронарной артерии проксимально к тромбу колебалось от 26 до 98 % (средний показатель 75 %) и в 2-см сегменте дистально к дистальному участку прикрепления тромба от 43 до 98 % (средний показатель 76 %). Значительных различий в степени максимального люминального сужения на участках проксимальных или дистальных по отношению к тромбам между 47 больными с окклюзивными и 7 – с неокклюзивными тромбами не обнаружено. Не выявлено также значительных различий в степени максимального люминального сужения на участках, проксимальных или дистальных по отношению к тромбам в трех основных коронарных артериях.

В 52 из 54 коронарных артерий с тромбами просвет артерий в проксимальных или дистальных участках относительно тромбов сужен в поперечном сечении атеросклеротическими бляшками на 76 – 100%. Более того, в 26 из 54 коронарных артерий просвет артерий в месте образования тромба проксимально или дистально по отношению к нему был сужен на 91 – 98% в поперечном сечении атеросклеротическими бляшками. В 16 из 54 коронарных артерий с тромбами участок наибольшего сужения атеросклеротическими бляшками в исследуемой артерии находился в 2-см сегменте проксимально к тромбу. Не наблюдалось значительных различий па участках максимального сужения коронарных артерий у больных с окклюзивными и неокклюзивными тромбами.

На участке прикрепления тромбов расположенные под ними атеросклеротические бляшки содержали экстравазатные эритроциты (у 21 из 54 пациентов). Однако ни у одного из них кровоизлияние в бляшку не повлияло на просвет.

Результаты аутопсии показали, что у людей, умерших вследствие острого инфаркта миокарда, тромбы располагались в основных коронарных артериях, достаточно сильно суженных старыми атеросклеротическими бляшками непосредственно у тромба, проксимально или дистально по отношению к нему. Просвет коронарной артерии с тромбом был в среднем сужен на 79% в поперечном сечении атеросклеротической бляшкой непосредственно у тромба или в пределах 2-см сегментов проксимально или дистально по отношению к тромбу, т.е. “средняя” коронарная артерия с тромбом была значительно сужена (> 75 % в поперечном сечении) в трех участках: непосредственно у тромба, проксимально или дистально по отношению к нему.

Место наибольшего сужения находилось в 2-см сегменте проксимально к тромбу в 16 из 54 коронарных артерий, в месте прикрепления тромба у 25 испытуемых и в 2-см сегменте дистально по отношению к тромбу у 13 испытуемых. На участке наибольшего сужения коронарных артерий были сужены на 76 – 98 % в поперечном сечении атеросклеротическими бляшками, а половина – на 91 – 98%. Однако пропорция сужения просвета в результате образования тромба составила в среднем 19% от начального поперечного сечения артерии (диапазон 2 – 67%) у 47 больных с окклюзивными тромбами и у 7 (диапазон 2 – 24 %) пациентов с неокклюзивными тромбами. Таким образом, если тромбы были единственным люминальным материалом, то их размеры, за незначительным исключением, не нарушали или не замедляли кровоток. Это объясняет и случаи частой потребности в проведении обходного шунтирования или пластических операций на сосудах после успешного тромболиза. У больных острым инфарктом коронарный тромб всегда размещался на атеросклеротической бляшке. Единственное исключение составляет коронарная эмболия, при которой тромб может образоваться не на атеросклеротической бляшке.

У людей, умерших от острого инфаркта миокарда, размер тромба, как правило, небольшой. У испытуемых средняя протяженность коронарного тромба составляла 1,6см., окклюзивные тромбы были длинее, чем неокклюзивные (1,8 и 0,7 соответственно). Кроме того, окклюзивные тромбы в  правых коронарных артериях, как правило, были длиннее, чем в левой и передней огибающих коронарных артериях. Поскольку длина правой и левой передней артерий у взрослого человека превышает 10см, а длина левой огибающей равна около 6см, то действительная длина коронарной артерии занятой тромбом, небольшая. В правой коронарной артерии наблюдали слабую, однако достоверную положительную взаимосвязь между длиной окклюзивного тромба и продолжительностью жизни больного  после   острого  инфаркта. Эта взаимосвязь указывает на удлинения или “роста” тромба со временем.


Post your comment